2020年9月5日15时许，位于竹溪县龙坝镇同心村4组拆旧复垦旧房拆除工程过程中发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失54万元。

2020年11月12日，竹溪县安委会办公室收到市安委会办公室《关于对竹溪县龙坝镇同心村“9.5”事故查处的督办函》（十安办函〔2020〕42号）后，县安委会办公室立即将该情况上报了县委、县政府。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府354号令）等有关法律法规，2020年12月19日，县政府成立了竹溪县龙坝镇“9.5”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、县住建局、龙坝镇人民政府等单位组成，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在公安机关调查的基础上，对有关单位和人员的责任进一步进行了调查、取证。通过现场勘查、调查取证、查阅资料、技术鉴定、询问有关人员，经综合分析， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

发生事故的项目为农村拆旧复垦旧房拆除工程（以下简称：旧房拆除工程）。该项目位于龙坝镇同心村。2020年8月，龙坝镇人民政府与同心村民委员会签订了土地复垦协议书，指定由同心村民委员会负责本村拆旧复垦旧房拆除工作，由村委会负责施工期间的安全工作。

2019年5月20日，竹溪县委办公室、县政府办公室印发《关于推进农村拆旧复垦促进美丽乡村建设工作的通知》（溪办发〔2019〕10号），明确农村拆旧复垦旧房拆除由各乡镇人民政府组织，村民委员会具体实施。在实施旧房拆除复垦工作中，各实施主体要认真执行各项安全生产等制度，确保工程质量和施工安全。拆旧复垦补偿标准由各乡镇自行确定，拆旧复垦验收合格后，由县政府对各乡镇进行奖补。

2020年5月25日，该村4组村民段家兵向龙坝镇同心村村委会提交旧房拆除还耕申请书，请求同心村委会对其2间67.8平方米老土坯房（土木结构房屋）进行拆除还耕，补偿标准为每平方米50元，共计3390元。

2020年8月，同心村支部书记、村委会主任叶泽国以口头约定拆房费用每户1000元的标准将本村30户旧房拆除工程发包给自然人叶刚（系其儿子），由叶刚组织工人进行旧房拆除作业。2020年8月，叶刚承接同心村旧房拆除工程后，临时雇请吴伟操作挖掘机实施旧房拆除，叶刚负责施工现场安全。叶刚和吴伟双方口头约定，拆除旧房每户支付500元报酬。截止9月5日，共拆除旧房15户。

（二）事故相关单位情况

1.旧房拆除工程施工承包人情况

叶刚，社会自然人，男，中共党员，汉族，1983年12月02日出生，身份证号码：420324********1559。户籍所在地：竹溪县龙坝镇同心村6组，未办理营业执照，无建筑施工方面的资质证书，没有配备具有建筑方面资格的施工人员。

2.现场施工人员情况

吴伟，男，汉族，1987年12月03日出生，身份证号码：420324********1932，户籍所在地竹溪县水坪镇漫液村7组，挖掘机司机，负责旧房拆除作业。吴伟持有中国建设教育协会核发的建设类建设机械岗位培训合格证书和建设机械施工作业操作证，培训类别为挖掘机操作，操作项目为挖掘机操作，证书编号为2401801177886，有效期自2018年8月17日2024年8月16日。

3.竹溪县龙坝镇同心村委会

同心村属龙坝镇人民政府管辖的行政村，村支部书记、村委会主任为叶泽国。

（三）属地安全生产管理情况

竹溪县龙坝镇人民政府是属地管理单位，依据《安全生产法》第八条规定，主要职责是加强对辖区内生产经营单位的安全生产进行监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。按照2020年3月13日龙坝镇党委政府领导班子分工文件，党委书记吴晓巍主持党委全面工作，党委副书记、镇长陈光斌主持政府全面工作，党委宣传委员张文达分管安全生产工作，党委副书记罗运江分管环保、城乡规划、国土等工作。龙坝镇人民政府成立了安监办，现有一名安全管理人员，丁明星具体负责安监办日常管理工作。

（四）事故现场概况

1.现场勘查情况

事故现场位于竹溪县龙坝镇同心村4组段家兵家房屋拆除工地。段家兵家房屋北面是山坡，西面是竹扒，东面是玉米地。拆除工地房屋的墙体、屋顶坍塌在地面，地面上堆满有大量木板及渣土。工地中央停放有一辆“柳工”牌980D挖掘机，机身高2.65米、宽3米、挖臂长5.5米。挖掘机西南侧5米处地面有一具女尸（女尸距西侧竹林80厘米，距南侧竹林3.1米，头南脚北），尸长1.52米，上身穿着碎花T恤、下身穿着黑白条纹长裤，口、鼻见大量泥土。

2.司法鉴定情况

2020年9月21日，武汉福田爱民司法鉴定中心出具出具《司法鉴定意见书》（武福爱〔2020〕病鉴字第566号），鉴定意见为：死因符合意外事故致复合性损伤，呼吸循环衰竭死亡。

二、事故发生经过、事故报告、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

经过现场勘察，收集书证和资料，询问相关人员，还原事故发生经过如下：

2020年9月5日13时许，叶刚安排吴伟对段家兵土木结构旧房进行拆除。13时40分左右，叶刚和吴伟先后来到段家兵家旧房现场。叶刚在拆除作业前进行了安全巡查，确认没有其他无关人员在现场，叶刚指挥吴伟驾驶挖掘机对段家兵家旧房进行拆除作业，14时50分左右，附近村民段家军到施工现场捡拾了一些木棒回家，15时28分左右，段家军回家后发现妻子卜金秀不在家，四处寻找无果。然后来到距家附近正在进行拆除作业的段家兵旧房现场找寻，段家军询问叶刚看见他老婆没有，并告诉叶刚妻子曾说要来拆房现场捡些木料，会不会在倒塌的房子里，15时30分许，叶刚指挥吴伟驾驶挖掘机用挖斗清理旧房渣土，发现卜金秀被渣土掩埋。

（二）事故报告和上报情况

事故发生后，15时50分许，施工现场负责人叶刚电话向同心村支部书记、村委会主任叶泽国报告了事故情况，随即拨打了120急救电话，约10多分钟后，叶泽国赶到事发现场开展应急处置工作；16时04分许，叶泽国电话向龙坝镇人民政府镇长陈光斌报告称“该村4组村民卜金秀在拆除自家老房屋时，被倒塌的墙体掩埋致其死亡”，随后，镇长陈光斌电话向龙坝镇党委书记吴晓巍报告了事故情况。16时46分许，龙坝派出所接到报警电话后安排民警赶往案发现场，进行现场勘察、调查取证和应急处置工作，并将情况上报给竹溪县公安局。18时58分，龙坝镇人民政府通过商密网向县委、县政府上报了“9月5日下午，龙坝镇同心村4组村民卜金秀在拆除自家老房屋时，因墙体倒塌被压，经抢救无效后死亡”的事故信息。

（三）应急救援和善后处置情况

15时30分左右，卜金秀被倒塌的房屋渣土掩埋找到后，段家军随即拨打了120急救电话。16时许，竹溪县人民医院急救人员到达现场后，经医护人员诊断确认，卜金秀已无生命体征，即宣布其已死亡。

卜金秀死亡后，龙坝镇人民政府迅速成立了事故善后处理专班，开展事故善后处理和死者家属安抚工作。龙坝镇人民政府先后多次组织涉事双方商谈赔偿事宜，叶刚（拆房承包人）、吴伟与死者家属之间因赔偿金数额分歧较大，双方未达成一致意见。因双方未达成共识，造成死者家属逐级上访。10月11日，经相关部门共同努力及龙坝镇人民政府的协调见证下，叶刚、吴伟与死者家属达成赔偿协议，双方签订了赔偿协议，一次性赔偿死者家属54万元，善后处置到位。

(四)应急救援评估与善后维稳情况

经评估，本次事故应急救援处置工作存在迟报、谎报，且未按照有关规定向竹溪县应急管理局上报事故信息；龙坝镇党委、政府事故善后协调处理不到位，信访维稳处置不力，造成负面影响。

（五）事故伤亡及直接经济损失情况

死者：卜金秀,女，1964年1月17日出生，现年56岁（身份证号码：422625********152X），住址：竹溪县龙坝镇同心村4组，系附近路过村民。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），事故直接经济损失约54万元（不含事故处罚）。

三、事故上报核查情况

龙坝镇人民政府于9月5日16时04分接到同心村支部书记、村委会主任叶泽国事故信息后，认为事故属本镇同心村村民卜金秀在拆除自家老房屋时，发生意外事故不属生产安全事故，直到18时58分以“同心村村民卜金秀在拆除自家房屋时发生意外事故”内容向县委、县政府上报意外事故信息。

经调查认定，龙坝镇同心村支部书记、村委会主任叶泽国未如实向龙坝镇人民政府上报事故信息，存在谎报行为；龙坝镇人民政府未按照《县委办公室 县政府办公室<关于进一步加强应急值守和信息报送工作的通知>》（溪办发电〔2018〕14号）要求向县应急管理局报送事故信息，未在规定的时限报告事故，存在迟报且未按照事故信息报送要求如实上报生产安全事故信息。

四、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

叶刚违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）4.0.3条“对拆除工程施工的区域，应设置硬质封闭围挡及安全警示标志，严禁无关人员进入施工区域”的规定，施工现场未设置警戒线和安全警示标志，吴伟驾驶挖掘机在对旧房进行拆除作业过程中，未对施工现场进行全面勘察，导致从正在被拆除的旧房后方小路处经过的卜金秀被倒塌的房屋渣土掩埋，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）管理原因

1.无资质施工。叶刚违反《建设工程质量管理条例》第二十五条1，未取得相应施工资质，以个人名义违法承揽建筑工程（旧房拆除）组织施工；违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.22，未编制施工组织设计、安全专项施工方案；违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.43未配备专职安全生产管理人员；违反《安全生产法》第二十四条4，项目负责人叶刚未取得《安全培训合格证》或《安全生产管理能力考核合格证》，不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；违反《安全生产法》第二十五条5、《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）6.0.26，未对挖掘机司机进行必要的岗前安全生产教育培训；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条规定7、《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）6.0.38，没有按规定对作业人员进行书面安全技术交底，告知岗位危险因素及安全防范措施，施工人员缺乏必要的安全知识，对旧房拆除作业风险认识不足；违反《安全生产法》第三十二条9、《建设工程安全生产管理条例》第二十八条10、《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）4.0.311，现场管理不到位，施工现场未设置硬质封闭围挡及安全警示标志，严禁无关人员进入施工区域；安全意识淡薄，盲目指挥施工人员在不安全的条件下违章作业，导致事故发生。

2.违法发包。龙坝镇同心村委会安全生产主体责任落实不到位。违反《安全生产法》第四十六条12、《建设工程安全生产管理条例》第十一条13，没有委托有资质的施工单位进行施工，将旧房拆除工程违法发包给不具备安全生产条件和相应资质个人施工，以包代管；违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.114，在施工前，未与承包人签订施工合同和安全生产管理协议，以口头约定的形式将旧房拆除工程发包给自然人叶刚，由叶刚组织工人进行旧房拆除作业。

3.属地监管不到位。龙坝镇人民政府未严格履行属地监管职责，未对辖区内拆旧复垦项目进行有效监管，未认真履行组织对辖区内建筑工程（旧房拆除）进行巡查，督促指导同心村委会履行属地管理工作力度不够，对同心村委会违法发包行为未及时发现制止；未认真落实日常监督检查工作职责，对同心村旧房拆除工程安全巡查不到位，安全监管过程中存在盲区、缺位。

（三）事故性质

经调查认定，竹溪县龙坝镇同心村“9.5”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.追究责任人员

（1）吴伟，男，挖掘机驾驶员，安全意识淡薄，驾驶挖掘机在对旧房拆除作业过程中，未对施工场地进行全面查勘，导致从正在被拆除的旧房后方小路处经过的卜金秀被倒塌的房屋渣土掩埋，造成1人死亡，对事故负有责任。吴伟因涉嫌重大责任事故罪，已于2020年9月24日被公安机关立案侦查，竹溪县人民检察院已于2020年12月9日对其提起公诉。2020年12月14日，竹溪县人民法院判决（〔2020〕鄂0324刑初122号）：吴伟犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年。

2.叶刚，男，竹溪县龙坝镇同心村旧房拆除工程项目负责人，负责现场施工安全。不具备工程承包资质和个人从业资格，承接工程施工任务。施工过程中，安全防护措施缺失，未按照相关规定在拆除施工现场危险区域设置警戒线和安全警示标志，不切实履行监护责任，以防止无关人员进入施工现场，因现场安全措施不到位导致安全事故的发生，对事故发生负有责任。叶刚因涉嫌重大责任事故罪，已于2020年9月24日被公安机关立案侦查，竹溪县人民检察院已于2020年12月9日对其提起公诉。2020年12月14日，竹溪县人民法院判决（〔2020〕鄂0324刑初122号）：叶刚犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年。县人民法院已将其判决书移送县纪委监委给予其党纪处理。

2.建议给予问责人员

（1）叶泽国，男，中共党员，龙坝镇同心村党支部书记、村委会主任，主持村委会全面工作。未正确履行职责，履行安全管理职责不到位，对旧房拆除工程施工资质及施工人员资格审核把关不严，将本村旧房拆除工程口头委托发包给不具备安全生产条件和相应资质条件的叶刚，未与叶刚签订施工合同和安全生产管理协议，违法发包。且在事故报告中未如实上报事故信息，存在谎报行为，对事故发生负有重要管理责任。县纪委监委已对其党纪立案调查。

（2）张文达，男，中共党员，原龙坝镇党委宣传委员，分管安全生产工作，未认真履行安全监管工作职责，对旧房拆除工程监督检查不到位，未及时巡查发现同心村旧房拆除工程施工中存在的安全隐患，对事故发生负有直接领导责任，建议依据《湖北省行政问责办法》《竹溪县安全生产“约谈”制度》（溪政办发〔2014〕61号）有关规定，由竹溪县安委会组织对其进行约谈。

（3）罗运江，男，中共党员，原龙坝镇党委副书记，分管环保、城乡规划、国土等工作。履行安全生产一岗双责不到位，未认真履行安全生产监督管理职责，对同心村旧房拆除工程项目进行监督指导、安全巡查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议依据《湖北省行政问责办法》《竹溪县安全生产“约谈”制度》（溪政办发〔2014〕61号）有关规定，由竹溪县安委会组织对其进行约谈。

（4）陈光斌，男，中共党员，原龙坝镇党委副书记、镇长，主持龙坝镇人民政府全面工作。作为辖区安全生产工作第一责任人，其在组织、安排旧房拆除工程监管工作不力，对同心村委会履行安全监管职责不到位监管失察；未在规定时限内上报事故信息，存在迟报且未经核实，造成上报事故信息不实，对“9.5”事故发生上报负有主要领导责任。建议依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十条之规定，责令陈光斌向竹溪县人民政府作出深刻书面检查。

（5）吴晓巍，男，中共党员，原龙坝镇党委书记，主持镇党委全面工作，辖区安全生产工作第一责任人。落实安全生产“党政同责”工作不到位，未对龙坝镇中层干部和有关工作人员岗位职责明确到位，对同心村委会履行安全监管职责不到位等问题失察；善后处置不到位，信访维稳工作处置不力，对龙坝镇“9.5”事故负有重要领导责任。建议依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十条之规定，责令吴晓巍向竹溪县人民政府作出深刻书面检查。

以上人员，在监察、司法机关调查中如涉及失职渎职犯罪，由监察、司法机关依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规，由纪委监委追究其党纪政纪责任。对上述人员的处理情况报县应急管理局、纪委监委备案。

（二）对监管单位的处理建议

1.龙坝镇人民政府在“9.5”事故上报中存在迟报且有未经核实造成上报事故信息不实行为；安全生产属地监管责任履行不到位，善后协调处理不到位，信访维稳处置不力，责成龙坝镇人民政府向竹溪县委、县政府作出深刻书面检查，由竹溪县人民政府对其在全县范围内给予通报批评。

2.责成龙坝镇人民政府对同心村委会在全镇范围内进行通报批评。

六、事故防范和整改措施

（一）龙坝镇党委、政府要认真吸取“9.5”事故教训，举一反三，按照“党政同责、一岗双责”要求，进一步明确干部工作岗位职责，要切实履行属地监管责任，严格执行国家规定的项目招投标程序；按照“属地管理”的原则，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，进一步强化辖区内农村拆旧复垦旧房拆除工程的巡查和检查力度，堵塞安全监管漏洞，确保辖区内工程施工安全，防止类似事故再次发生。

（二）严格信息报送，及时准确报送事故信息。龙坝镇党委、政府要认真组织学习《突发事件应对法》《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，准确把握生产安全事故信息报送及处置要求，规范事故信息报送工作。按照事故信息报送要求，及时准确上报事故信息，杜绝迟报、漏报、谎报甚至瞒报事故信息的现象发生。对故意迟报、漏报、谎报、瞒报事故的行为，一律从严查处，并追究相关责任人员的责任。

（三）龙坝镇同心村村民委员会。要深刻吸取事故教训，要结合此次事故暴露出的问题，认真落实安全生产属地管理职责，加强项目管理，明确安全职责。项目实施前选择有相应施工资质和具备安全生产条件的施工单位，按照要求与承包单位依法订立书面合同，在合同中明确双方的权利和义务，依法签订安全管理协议，确定双方的安全管理职责，加大对本辖区内旧房拆除工程的巡查力度，及时制止违法违规行为，消除现场安全隐患。

（四）旧房拆除工程施工承包者及施工人员要深刻吸取事故教训，立即停止违法违规行为，加强《安全生产法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规的学习，严格落实安全生产主体责任，确保工程施工安全。

县政府竹溪县龙坝镇同心村“9.5”

一般坍塌事故调查调查组

2022年1月24日

1《建设工程质量管理条例》第二十五条规定，施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。

2《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.2规定，拆除工程施工前，应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案。

3《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.4规定，拆除工程施工应按有关规定配备专职安全生产管理人员，对各项安全技术措施进行监督、检查。

4《安全生产法》第二十四条规定，生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

5《安全生产法》第二十五条规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

6《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）6.0.2规定，拆除工程施工前，应对作业人员岗前安全教育和培训，考核合格后方可上岗作业。

7《建设工程安全生产管理条例》第二十七条规定，建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

8《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）6.0.3规定，拆除工程施工前，必须对施工作业人员进行书面安全技术交底，且应有记录并签字确认。

9《安全生产法》第三十二条规定，生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

10《建设工程安全生产管理条例》第二十八条规定，第二十八条　施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

11《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）4.0.3规定，对拆除工程施工的区域，应设置硬质封闭围挡及安全警示标志，严禁无关人员进入施工区域。

12《安全生产法》第四十六条规定，生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

13《建设工程安全生产管理条例》第十一条规定，建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位。

14《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.1规定，拆除工程施工前，应签订施工合同和安全生产管理协议。